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佛山合同工骗医保千万 4社保局人员一审无罪

2015-12-17 10:43:49 来源:羊城在线 编辑: 评论:0

佛山去年的一起惊天骗保案发生后,禅城区社保局4名工作人员被公诉。当时的社保案情掀起轩然大波:禅城区社保局内合同工罗文浩,通过伪造虚假的报销材料,让50人“患病”后申请医保报销,狂骗佛山医保近千万元。因为涉及巨额医保基金被骗,禅城区社保局副局长黄某、医疗保险科科长蔡某、医疗保险科副科长吴某、医保科办事员蔡某涉嫌未严把申报材料审查关,构成玩忽职守,被提起公诉。禅城法院一审认定,四人无罪。目前,禅城检察院已提出抗诉。

禅城社保局四人被查

惊天骗社保案男主角罗文浩是借调到禅城区社保局医疗科的合同工,2012年11月至2013年7月期间,他以帮忙办理社保为由,向陈某等50人借用身份证,后伪造上述人员异地就医病历、出院证明、费用清单和发票等虚假材料,递交社保局,申请报销职工及居民医疗保险款项,狂骗佛山医疗保险报销款共计920余万元。

被罗文浩成功骗取医保基金的43宗诈骗中,发生在禅城区社保局的就有39宗,涉及金额共计821万余元。

案发后,禅城区社保局统计得出,在罗文浩诈骗案中,39人的报销材料,只有陈某一人的手续是齐全的,其他38人次缺探访证明,35人次缺转院申请,只有35人提供了转诊证明。

禅城区社保局副局长黄某、医疗保险科科长蔡某、医疗保险科副科长吴某、医保科办事员蔡某涉嫌未把好材料审查关。2014年3月19日,佛山市检察院将四人涉嫌玩忽职守的案件移交禅城区检察院反渎局办理。

法院一审判决四人无罪

禅城区检察院认为黄某、蔡某、吴某既没有亲自审查申请材料,也没有要求医疗保险科工作人员对申报材料进行严格审查以及核实参保人是否实际住院治疗的情况下,就通过上述的医疗费用报销,导致罗文浩成功骗取医疗保险基金。蔡某在经办职工社保零星医疗保险报销单据时,未对申报材料进行严格审查以及核实参保人是否实际住院治疗,导致医疗保险基金被诈骗,应当以玩忽职守罪追究其刑事责任。

但是,禅城法院于2015年1月20日、1月29日、7月16日、10月16日四次公开开庭审理此案后,于11月9日作出一审判决:四人无罪。

禅城法院认为,罗文浩骗保案的发生是因为佛山市医疗保险待遇核发的制度存在漏洞,以及相关部门在突破制度规定的内容后未及时补充完善,四被告人并不存在未履职或不正确履职而导致公共利益严重受损的行为,故公诉机关指控四被告人犯玩忽职守罪的理由不成立。

目前,禅城检察院已经提出抗诉。

焦点

1探访、转诊证明是否必需?

公诉机关指出,根据医保办理规程,如果在广州医院住院就医的,按规定必须提供发票、出院小结、出院证明、费用明细清单、转诊证明等材料;参保人员在未与佛山市医疗保险信息系统联网的广州医疗机构就医,还必须提供《佛山市医疗保险广州就医人员探访证明》,回参保所在市、区社保机构办理结算时,办事人员需核对管理服务处出具的佛山市医疗保险广州就医人员探访证明。据此,公诉人认为,黄某等四人该为审查材料完整性不严担责。

但是,禅城法院认为,探访证明不是零星报销的必须材料。另外,罗文浩骗保案中,涉及的异地就医的38名参保人未按规定提前报社保部门批准转院以及提交转诊证明,但事后均向禅城区社保局提交了转院申请,且得到批准。禅城法院认为,转诊证明虽有制度规定,但在实际执行中已经变通,且佛山市社保局对此持默许态度。

2报销材料该由谁查?

公诉机关认为,黄某等四人应该对材料是否完整进行审查。而禅城法院认为,对于参保人提交的报销材料是否齐备、形式是否合法应由镇街分局工作人员(含保险公司驻分局工作人员)承担主要责任,而不是由四被告人负主要责任。

3人为疏忽还是制度漏洞?

禅城法院认为,根据相关规定,对零星医疗报销的实质审查存在无法完成的制度漏洞,而非四被告人的工作失职。首先,所谓的探访制度并未完全落实到位。其次,案发时,禅城区社保局与广州相关医院进行社保报销异地结算未全面普及,亦存在数据不能及时、完全共享的情况,导致零星医疗报销的实质审查无法完成。此外,过多的工作量与制度要求办理完结的时间规定限制了实质审查工作的进行。

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